"Pragmatische" Versuche: Was sind sie?

Auf Twitter kritisierte ein Trialist Stuart Nicholls eine kürzlich veröffentlichte Studie mit den Worten:

Neben dem sehr interessanten Artikel von Dal-Re werden einige Beispiele genannt, die die Verwendung des Begriffs pragmatisch in Frage stellen. Kann eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, parallelarmige, randomisierte Phase-3-Studie mit Dosiserhöhung in Phase 3 wirklich als „pragmatisch“ bezeichnet werden?

Der betreffende Forschungsartikel ist hier verlinkt . Das Papier von Dal-Re ist hier . Und ihr empfohlenes "Pragmatismus" -Tool ist hier . Ich könnte mich von Nicholls unterscheiden, weil ich der Meinung bin, dass dies aufgrund der Art der Behandlung und der N von 171 Patienten wahrscheinlich eine unterversorgte Studie ist ... aber macht das sie pragmatisch (im Gegensatz zu beispielsweise einer Bestätigung?).

Ich habe das Gefühl, ich verpasse den Punkt. Was ist eigentlich ein pragmatischer Prozess? Wann ist eine Studie nicht pragmatisch in dem Sinne, dass sie keinen Nutzen hat, und wann ist eine Studie nicht pragmatisch in dem Sinne, dass es sich um eine Bestätigungsstudie handelt?

Die kritische Unterscheidung zwischen erklärenden und pragmatischen Studien besteht nicht darin, ob eine Studie nützliche Informationen liefert . Vielmehr ist es das, wofür Informationen speziell verwendet werden: Pragmatische Studien zielen auf den therapeutischen Nutzen in der Klinik ab.

Das pragmatisch-erklärende Kontinuum wurde erstmals von Schwartz und Lellouch 1967 in einem Artikel mit dem Titel " Erklärende und pragmatische Einstellungen in therapeutischen Studien " im Journal of Clinical Epidemiology vorgeschlagen , der von den Precis-2-Entwicklern zitiert wurde. In diesem Artikel präsentieren die Autoren zwei randomisierte Kontrollversuchs-Szenarien, in denen ein Medikament zur Vorbereitung auf die Strahlentherapie im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie im Zusammenhang mit Krebs getestet wird. Das Medikament wird 30 Tage vor der Strahlentherapie verabreicht, um den Patienten für die Auswirkungen der Bestrahlung zu sensibilisieren.

1. Das Medikament für 30 Tage, gefolgt von einer Strahlentherapie, wird gegen eine Wartezeit von 30 Tagen plus Bestrahlung getestet

2. Das Medikament wird 30 Tage lang gefolgt von einer Strahlentherapie ab sofort allein gegen Bestrahlung getestet

Das erste Szenario, das sie als erklärend beschreiben, liefert "Informationen über die Auswirkungen der Schlüsselkomponente", während das zweite Szenario, das als pragmatisch beschrieben wird, "zwei komplexe Behandlungen als Ganzes unter praktischen Bedingungen vergleicht".

Schwartz und Lellouch geben ein weiteres Beispiel, das erklärende und pragmatische Studien unterscheidet: Eine randomisierte Studie, in der zwei Analgetika mit sehr ähnlicher Molekülstruktur auf "äquimolekularer" Basis verglichen werden, ist erklärend, da sie an der relativen Wirkung dieser Arzneimittel bei gleicher Dosis interessiert ist; Im Gegensatz dazu lassen sich zwei Analgetika mit radikal unterschiedlichen Strukturen mit unterschiedlichen "optimalen Verabreichungsniveaus" am besten anhand eines praktischen Designs untersuchen, um die optimale Wirksamkeit jeder Behandlung zu vergleichen.

Die Autoren fassen zusammen:

Der „Vergleich zweier Behandlungen“ ist ein Problem, das selbst in seinen Gesamtmerkmalen nur unzureichend spezifiziert ist. Dies kann eine von mindestens zwei Arten von Problemen implizieren, die grundsätzlich unterschiedlich sind.

1. Der erste Typ entspricht einem erklärenden Ansatz, der auf Verständnis abzielt . Es wird versucht herauszufinden, ob ein Unterschied zwischen zwei Behandlungen besteht, die durch strenge und normalerweise einfache Definitionen spezifiziert sind. Ihre Wirkungen werden nach biologisch bedeutsamen Kriterien bewertet und auf eine Klasse von Patienten angewendet, die eher willkürlich definiert ist, bei der jedoch so wahrscheinlich wie möglich ein eventueller Unterschied festgestellt wird. Statistische Verfahren zur Bestimmung der Anzahl der Probanden und zur Bewertung der Ergebnisse zielen darauf ab, die Wahrscheinlichkeit von Fehlern der ersten und zweiten Art zu verringern.

2. Der zweite Typ entspricht einem pragmatischen Ansatz, der auf eine Entscheidung abzielt . Es versucht die Frage zu beantworten - welche der beiden Behandlungen sollten wir bevorzugen? Die Definition der Behandlungen ist flexibel und normalerweise komplex; es berücksichtigt Hilfsbehandlungen und die Möglichkeit von Entnahmen. Die Kriterien, anhand derer die Auswirkungen bewertet werden, berücksichtigen die Interessen der Patienten und die Kosten im weitesten Sinne. Die Klasse der Patienten ist als die Klasse vorgegeben, auf die die Ergebnisse der Studie extrapoliert werden sollen. Die statistischen Verfahren zielen darauf ab, die Wahrscheinlichkeit von Fehlern der dritten Art (die Bevorzugung der minderwertigen Behandlung) zu verringern; Die Wahrscheinlichkeit von Fehlern der ersten Art beträgt 1,0.

Schwartz, D. und Lelluch, J. (1967). Erklärende und pragmatische Einstellungen in therapeutischen Studien . Journal of Clinical Epidemiology , 20: 637–648.

Das von Alexis erwähnte Schwartz & Lellouch-Papier, das ursprünglich (1967) in J Chron Dis veröffentlicht wurde , wurde 2009 in einer J Clin Epi- Ausgabe abgedruckt , die dieses Thema in einer Reihe von Papieren aufnahm [1–8].

Von diesen Arbeiten fand ich Karanicolas et al. [5] besonders hilfreich, um eine neue Unterscheidung einzuführen, die den ursprünglichen Sinn von Schwartz & Lellouch beleuchtet (und zur Wiederherstellung beiträgt). (Siehe auch den anschließenden Austausch [6–8] mit Oxman et al .) Kurz gesagt, [5] argumentiert, dass Schwartz & Lellouchs ursprünglicher Fokus auf die Einschränkung der Zwecke von Versuchen bei der späteren Verwendung verloren gegangen ist. Um diesen Fokus wiederherzustellen, [5] artikuliert er einen verfeinerten mechanistisch-praktischen Kontrast und treibt "praktische" Versuche voran, die für die Entscheidungsfindung auf individueller Ebene (Arzt-Patient) nützlich sind, im Gegensatz zu "pragmatischen".

Die an sich politischen Aspekte dieser Angelegenheit haben zweifellos dazu beigetragen, die Konzepte zu verwirren. Innerhalb der Medizin besteht eine anhaltende Spannung zwischen den Bemühungen, die Begegnung zwischen Arzt und Patient zentral zu planen und zu kontrollieren, und den Bemühungen, den traditionellen Charakter und die Unabhängigkeit der Beziehung zwischen Arzt und Patient zu bewahren (und zunehmend wiederherzustellen ). Wahrscheinlich kann das Phänomen pragmatischer Studien nicht vollständig verstanden werden, ohne Argumente gegen die industrialisierte Medizin wie Victor Montori (ein Mitautor von [5]) zu würdigen, der jetzt in seinem Buch Why We Revolt: Eine Patientenrevolution für sorgfältige und freundliche Pflege eine herausragende Rolle spielt .

1. Schwartz D, Lellouch J. Erklärende und pragmatische Einstellungen in therapeutischen Studien. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 499 & ndash; 505. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
2. Zwarenstein M, Treweek S. Welche Art von randomisierten Studien brauchen wir? J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 461 & ndash; 463. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
3. Thorpe KE, Zwarenstein M., Oxman AD, et al. Eine pragmatisch-erklärende Zusammenfassung der Kontinuumsindikatoren (PRECIS): ein Tool, das Testdesignern hilft. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 464 & ndash; 475. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
4. Maclure M. Pragmatischen politischen Entscheidungsträgern pragmatische Versuche erklären. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 476 & ndash; 478. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
5. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Ein neues "mechanistisch-praktisches" Framework zum Entwerfen und Interpretieren randomisierter Studien. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 479 & ndash; 484. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
6. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Warum wir Pragmatiker bleiben werden: vier Probleme mit dem unpraktischen mechanistischen Rahmen und eine bessere Lösung. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 485 & ndash; 488. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
7. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Die Antwort der Praktiker. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 489 & ndash; 494. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
8. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Eine pragmatische Lösung. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 495 & ndash; 498. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.

Eine Wirksamkeitsstudie bestimmt eher den relativen Nutzen von A gegenüber B, jedoch nur in einer Umgebung, die so künstlich aufgebaut ist, dass ihre Anwendbarkeit auf die reale Welt fraglich ist. Beispielsweise können Patienten in einer Wirksamkeitsstudie wiederholte Klinikbesuche und Tools zur Erfassung unerwünschter Ereignisse haben, die in der realen Welt nicht vorhanden sind. Aufgrund der Besuche können wir jedoch sicher sein, dass A und B während des gesamten Versuchs gegeben wurden und die Ergebnisse mit größerer Wahrscheinlichkeit genau gemessen werden. Ein Wirksamkeitsversuch versucht, den wahren kosmischen Unterschied zwischen A und B zu bestimmen.

Eine pragmatische oder Wirksamkeitsstudie erhält externe Validität durch Behandlung einer breiten Gruppe von Patienten mit realistischen Behandlungsschemata, kann jedoch aufgrund der inhärenten Heterogenität der realen Welt unter der Fähigkeit leiden, den A / B-Unterschied zu isolieren. Beispielsweise kann eine Wirksamkeitsstudie A mit B bei Patienten vergleichen, die das übliche klinische Follow-up verwenden, das bei unstrukturierten Besuchen aufgezeichnet wurde, oder Verwaltungsdaten verwenden, um den Ergebnisstatus zu erfassen. Da die Patienten die Nachsorge hatten, die sie in der realen Welt hätten, können wir glauben, dass das Behandlungsschema außerhalb des Forschungsumfelds wiederholbarer ist. Wichtige Ereignisse können jedoch aufgrund mangelnder Struktur übersehen werden. In einer Wirksamkeitsstudie wird gefragt, ob Anbieter hier auf der Erde ein Rezept für A oder B schreiben sollen.