Fehlerkategorien
Es gibt zwei Arten, menschliche Faktoren zu betrachten, die zu Problemen und Unfällen führen:
- Sie können das menschliche Versagen als Ursache eines Missgeschicks sehen. In diesem Fall ist "menschliches Versagen" unter welcher Bezeichnung auch immer - Verlust des Situationsbewusstseins, Verfahrensverletzung, regulatorische Mängel, Managementmängel - das Ergebnis Ihrer Untersuchung.
- Sie können das menschliche Versagen als Symptom für tiefere Probleme sehen. In diesem Fall ist menschliches Versagen der Ausgangspunkt für Ihre Untersuchung. Sie werden untersuchen, wie menschliches Versagen systematisch mit Funktionen der Tools, Aufgaben und der betrieblichen / organisatorischen Umgebung von Personen verbunden ist.
Der erste heißt der menschlicher Ansatz und der zweite als Systemansatz bezeichnet .
Um das Scheitern mit dem menschlichen Ansatz zu erklären, würden Sie das Scheitern suchen und die ungenauen Einschätzungen, falschen Entscheidungen oder schlechten Urteile der Menschen finden.
Um Fehler anhand des Systemansatzes zu erklären, versuchen Sie nicht herauszufinden, wo Menschen falsch gelaufen sind. Finden Sie stattdessen heraus, wie die Einschätzungen und Handlungen der Menschen zu dieser Zeit angesichts der Umstände, die sie umgaben, sinnvoll waren.
Zum Beispiel argumentiert Donald Berwick vom Institute for Healthcare Improvement (IHI), dass eine Verbesserung der Patientensicherheit erforderlich ist Änderungen im Design von Systemen :
... Wir sind Menschen und Menschen irren sich. Trotz Empörung, trotz Trauer, trotz Erfahrung, trotz unserer besten Bemühungen, trotz unserer tiefsten Wünsche werden wir fehlbar geboren und werden es auch bleiben. Vorsicht hilft, aber es bringt uns bei weitem nicht zur Perfektion ... Das Mittel liegt in der Veränderung der Arbeitssysteme. Das Mittel ist im Design. Das Ziel sollte extreme Sicherheit sein. Ich glaube, wir sollten in unseren Krankenhäusern genauso sicher sein wie in unseren Häusern. Aber wir können dieses Ziel nicht durch Ermahnung, Tadel, Empörung und Scham erreichen. Wir können es nur durch eine Verpflichtung zur Veränderung erreichen, so dass normale menschliche Fehler für das Ergebnis irrelevant werden, kontinuierlich gefunden und gekonnt gemildert werden können.
Donald M Berwick. Nicht noch einmal! BMJ 2001
Fehler aus dem System entfernen
Ein guter Weg, um die verschiedenen Arten des Versagens nachträglich zu finden (und zu korrigieren), ist die Suche nach der Grundursache, ohne die Menschen zu beschuldigen. Dies wird oft als "tadellose Obduktion" bezeichnet, und Etsy Code als Craft-Blogpost erweitert das Konzept. Die Leute bei Etsy präsentierten und schrieben mehr darüber in anderen Foren und Blogs.
Um Fehler zu vermeiden, sind einige Kulturmerkmale ein Muss. Verfahren und verschiedene im System erzeugte Artefakte müssen testen, ob ihre Verwendung durch Menschen sehr klar und selbsterklärend ist. Oft sind diejenigen, die kreieren, nicht diejenigen, die konsumieren, was zu einer Unterbrechung und Unklarheit führt. Das System ist dann nicht sicher zu betreiben, da die einzige Person, die alle Annahmen kennt, diejenige ist, die es erstellt hat (und sonst niemand).
Wirksame Kontrollmaßnahmen
Ergreifen Sie wirksame Kontrollmaßnahmen, um den Prozess zu stoppen, wenn ein Fehler auftritt. Dies ist fehlerfrei. Effektive Kontrollmaßnahmen sind Konstruktionsänderungen, die verhindern oder verhindern, dass Prozesse fortgesetzt werden, wenn ein Fehler aufgetreten ist, indem ein Prozessfehler eingeführt wird
Beispiel:
1896 erfand Sakichi Toyoda Japans ersten Webstuhl namens "Toyoda Steam Power Loom". Diese Entwicklung erhöhte die Produktivität um das Zwanzigfache, und die Qualität der Textilien verbesserte sich und löste eine Revolution in der Textilindustrie in Japan aus. Aber hier ist die subtile, aber sehr wichtige Entdeckung und das Prinzip:
Als die Nadel brach, hielt die Maschine an
Sakichi Toyoda schuf eine Innovation für den Webstuhl, die später zu einer der Säulen des Toyota Production System (Lean) wurde. Diese Säule nennen wir jetzt Jidoka, manchmal auch "intelligente Automatisierung mit menschlicher Note" oder "Autonomie" genannt.
Andon (Stopp beim ersten Defekt) und Poka-Yoke (Fehlerprüfung) sind größtenteils spätere Entwicklungen, die ihren Einfluss auf den Webstuhl finden.
Entfernen von Einzelpunktschwächen
Der Begriff Einzelpunktschwäche bezieht sich auf die Schaffung von Redundanzen im System als Ansatz zur Verbesserung der Systemzuverlässigkeit. Redundanz entsteht durch die Erhöhung der Anzahl der am Prozess beteiligten Systeme oder Personen. Mehr Sicherungssysteme oder mehr Überprüfungen (doppelt, dreifach oder mehr) erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass der Prozess korrekt abläuft.
Ein gutes Beispiel dafür ist das "Vier-Augen-Prinzip", das bedeutet, dass "alle Geschäftsentscheidungen und Transaktionen der Genehmigung des CEO und des CFO bedürfen. Da der CFO nicht an den CEO berichtet, gibt es einen unabhängigen Kontrollmechanismus." .
Quelle: https://en.wikipedia.org/wiki/Two-man_rule
Machen Sie Gefahren offensichtlich
Wenn Gefahren offensichtlich oder unmöglich zu erreichen sind, kann der Mensch keine Fehler machen. Beispielsweise ist die Farbcodierung ein gängiger Ansatz, um Fehler offensichtlicher zu machen. Oder wenn Sie an verschiedene Computersteckdosen denken, die nur in die eine und nicht in die andere Richtung usw. eingesetzt werden können.
Einige großartige Bücher sprechen über das Thema, und es wäre keine gute Antwort, ohne sie zu erwähnen: